Patologi perdarahan subaraknoid

Perdarahan subaraknoid, berdarah ke ruang antara dua penutup pelindung terdalam yang mengelilingi otak, pia mater dan arachnoid mater. Perdarahan subaraknoid paling sering terjadi sebagai akibat dari trauma kepala yang signifikan dan biasanya terlihat pada pengaturan fraktur tengkorak atau cedera pada otak itu sendiri. Beberapa pihak berwenang memilih untuk mengklasifikasikan perdarahan subaraknoid traumatis sebagai gangguan terpisah dari yang terjadi secara spontan sebagai akibat pecahnya aneurisma atau patologi internal lainnya. Secara klinis, kedua jenis perdarahan subaraknoid mungkin sulit untuk dibedakan dengan tidak adanya indikasi trauma yang jelas. Perdarahan subaraknoid biasanya bergejala, dengan sakit kepala dan perubahan kesadaran yang biasa terjadi. Setelah diidentifikasi, perdarahan subaraknoid membutuhkan perhatian medis segera, dan intervensi cepat diperlukan untuk meningkatkan kemungkinan hasil positif.

Anatomi tengkorak dan otak

Otak dilindungi di dalam tengkorak oleh tiga lapisan jaringan yang terpisah (meninges). Lapisan terdalam, pia mater, adalah selaput tipis dan halus yang terletak di permukaan otak. Lapisan kedua, arachnoid mater, menutupi otak dan pia mater tetapi tidak mengikuti kontur involusi otak. Lapisan terluar, dura mater, memberikan lapisan perlindungan yang lebih tebal dan lebih tangguh.

Lapisan-lapisan ini menentukan tiga ruang potensial untuk mengumpulkan darah: ruang epidural, antara tengkorak dan dura; ruang subdural, antara dura dan lapisan arachnoid; dan ruang subarachnoid, antara lapisan arachnoid dan pia. Masing-masing memiliki potensi sumber perdarahan. Pia mater terlalu melekat erat ke otak dan terlalu rapuh untuk bertindak sebagai penghalang darah, dan, oleh karena itu, tidak ada ruang potensial antara pia dan otak untuk terbentuknya perdarahan. Perdarahan subaraknoid secara sederhana didefinisikan sebagai adanya darah di ruang subaraknoid.

Mekanisme cidera

Ruang subarachnoid rentan terhadap pengumpulan darah setiap kali ada kerusakan pada salah satu pembuluh darah otak yang bergerak di bawah lapisan arachnoid, di dekat permukaan otak. Perdarahan subaraknoid sering terjadi secara spontan. Dalam kasus ini, sekitar 85% dari perdarahan adalah hasil dari aneurisma otak yang pecah. Penyebab lain dari perdarahan subaraknoid spontan termasuk malformasi arteriovena, terapi antikoagulasi, dan penggunaan obat-obatan terlarang tertentu seperti kokain.

Perdarahan subaraknoid traumatis paling sering merupakan akibat dari kekuatan mekanik yang signifikan yang diterapkan pada tengkorak. Fraktur tengkorak yang menyertai sering terjadi, seperti jenis perdarahan lainnya seperti hematoma epidural dan intraserebral.

Tanda dan gejala

Dalam pengaturan perdarahan subaraknoid spontan, gejala ciri dikenal sebagai "sakit kepala petir." Sakit kepala ini terjadi secara tiba-tiba dan parah. Ini sering digambarkan oleh pasien sebagai perasaan seperti seseorang memukul kepala mereka dengan benda tumpul. Sifat tiba-tiba dan keparahan sakit kepala ini berbeda dan harus selalu menjamin pertimbangan perdarahan subaraknoid sebagai penyebabnya. Gejala lain yang mungkin termasuk mual, kejang, vasospasme, dan kehilangan kesadaran.

Ketika perdarahan subaraknoid sekunder akibat trauma kepala, biasanya ada konstelasi gejala yang mirip dengan yang terlihat pada semua cedera kepala serius yang meliputi kebingungan atau kehilangan kesadaran, kehilangan memori, pusing atau tidak stabil, kurang koordinasi, mual dan / atau muntah, atau kantuk. Jika pasien cukup jernih untuk menggambarkan gejala, dia biasanya akan menggambarkan sakit kepala yang sangat parah. Sementara perdarahan subarakhnoid mungkin tidak secara langsung bertanggung jawab atas defisit neurologis seperti mati rasa atau kelemahan pada satu sisi tubuh, tanda-tanda ini dapat hadir sebagai akibat dari cedera yang terjadi bersamaan pada otak.

Evaluasi klinis dan tes diagnostik

Ketika trauma kepala diduga atau tidak dapat dikesampingkan, responden pertama dan ruang gawat darurat menilai faktor-faktor kunci seperti kemungkinan trauma tulang belakang leher, tingkat kesadaran korban, adanya kelainan neurologis, dan kemungkinan patah tulang tengkorak. Salah satu dari faktor-faktor ini dapat mengindikasikan perlunya diagnostik lebih lanjut, termasuk yang menguji perdarahan subaraknoid.

Kehadiran perdarahan subaraknoid biasanya dikonfirmasi dengan pemindaian computed tomography (CT) kepala. Magnetic resonance imaging (MRI) otak juga dapat digunakan. Walaupun MRI dapat memberikan lebih banyak informasi mengenai kerusakan otak itu sendiri, itu lebih mahal, membutuhkan lebih banyak waktu, dan tidak tersedia di setiap fasilitas medis. Diagnosis awal, oleh karena itu, biasanya dibuat dengan CT scan. Jika kecurigaan klinis cukup tinggi tetapi CT kepala normal, tusukan lumbal dapat dilakukan sebagai metode alternatif untuk menegakkan diagnosis. Jika perdarahan subaraknoid hadir, cairan serebrospinal yang diperoleh melalui keran tulang belakang hampir selalu memiliki bukti darah atau produk darah. Dalam kasus perdarahan subaraknoid spontan, angiogram serebral — prosedur berbasis kateter intravena — adalah tes yang paling berguna untuk menentukan sumber perdarahan.

Pengelolaan

Dalam kasus perdarahan spontan, obat-obatan dapat diberikan untuk mengurangi tekanan darah dan dengan demikian tekanan intrakranial. Aneurisma yang pecah ditutup dengan klip bedah atau insersi gulungan bedah.

Dalam pengaturan trauma, penyebabnya mungkin diketahui (kekuatan langsung ke tengkorak). Dalam kasus ini, biasanya ada cedera bersamaan yang membutuhkan perhatian, seperti patah tulang tengkorak. Konsultasi bedah saraf diperlukan untuk menentukan langkah-langkah selanjutnya dalam manajemen, yang dapat mencakup prosedur berbasis kateter, operasi, atau penempatan perangkat untuk memantau tekanan di dalam tengkorak, serta obat-obatan yang mendukung.

Terlepas dari penyebab awal, darah di ruang subarachnoid dapat menyebabkan kejang arteri di sekitarnya, meningkatkan kemungkinan kerusakan lebih lanjut ke otak. Obat-obatan dapat digunakan untuk membantu mencegah fenomena ini, dan tes diagnostik lebih lanjut dapat membantu memantau pembuluh darah otak. Hidrosefalus yang disebabkan oleh penumpukan cairan dapat dikurangi dengan pemasangan saluran air.